医疗保险办事指南新政策（第一版)

六、特定待遇仅限特定门诊患者本人享受。

七、肺结核活动期间、耐药性肺结核、恶性肿瘤（放疗）、恶性肿瘤（化疗）、甲磺酸伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤、生物靶向治疗，这6个病种需进行年度审核。恶性肿瘤（内分泌治疗）在治疗周期结束后需继续治疗的，需进行续审。

八、特诊资格申请通过及特诊病种变更后，目前只可在医院端打印确认书，网办暂时无法打印后续系统会继续完善。

九、根据省医保局工作计划，2021年2月惠州市医保结算系统将接入国家和省统一信息平台，通过省平台进行结算。省平台的特定门诊结算不支持月度额度滚存，当月报销额度未使用完当月清零。因此门特限额自2021年2月起将执行年度内月平均数逐月使用规定，不跨月使用，跨月清零。无年度限额的门特不受影响。

申请外购谈判药医保结算办事须知

一、申请外购谈判药特定门诊条件：

（一）参加基本医疗保险；

（二）经惠城区范围内的三级定点医疗机构及县（区）人民医院相关专科医师确诊，明确需使用外购谈判药，且符合外购谈判药目录备注中限制性条件的参保患者。

二、办理流程：

（一）医院预受理流程：

参保人符合诊断标准的疾病时，请持就医资料（门诊病历、住院病历、检查化验报告单等）到指定医院提出申请，经专科医生填写《惠州市社会医疗保险特定门诊申请表（外购谈判药）》，科主任签署意见并由医保办审核盖章后，带齐有关疾病诊断资料到所属社保经办机构申办。

医师填写《惠州市社会医疗保险特定门诊申请表（外购谈判药）》时，需依据外购谈判药目录“备注”栏中明确的限制性条件出具治疗方案，方案明确使用药品名称、用量、疗程、时限、是否联合化疗、放疗、内分泌治疗等信息。

（二）社保办理资料及流程：

1、申请人社会保障卡；

2、《惠州市社会医疗保险特定门诊申请表（外购谈判药）》；

3、首次使用外购谈判药的提供指定医院医师开具的外购谈判药购药处方（原件盖医保办公章），非首次使用的还需提供外购谈判药的购药清单（原件）；

4、二级以上综合医院或专科医院提供有效的恶性肿瘤的病理学检查，相关实验室检查及影像学检查报告单（复印件加盖医院病案章）。

资料齐全符合规定的自受理之日起10个工作日后凭回执领取外购谈判药申请批复报告单。

三、购药流程：

1、外购谈判药资格审核通过后，参保人凭外购谈判药批复函在指定医院由相关专科医师开具“外购药处方”，并经科主任签名确认；

2、“外购药处方”每个疗程或每月开具一次，开具后3日内（含第3日）有效，参保人凭身份证（注：如代办的，还需提供代办人身份证）、社会保障卡、外购谈判药批复函、处方到谈判药指定药店购药，在药店直接结算时只需支付个人应支付的药品费用；

3、指定药店须核对参保人有效身份证明材料。

四、外购谈判药的待遇周期：

外购谈判药待遇周期自批准之日的当月起计算（原则上按治疗规范确定的治疗周期计算，含批准之日的当月，治疗方案无注明治疗周期的一年内有效）。

每个治疗周期结束时，经诊断需要继续使用外购谈判药治疗的，须提供谈判药外购治疗方案及申请日期前一个月或当月的购药清单，到所属社保经办机构进行年度资格审核。

五、注意事项：

购买指定的外购谈判药，发生的药品费用按照我市基本医疗保险的相关政策进行报销，个人自费5%，95%由医保基金按规定比例支付，年度发生的药品费用按实际发生额支付；居民医保基金支付居民医保参保人年度发生符合政策的医疗费用超过年度最高支付限额后，年度内发生的抗肿瘤药药品费用医保基金不再支付。

举例：如购买药品费用为2000元，个人自费5%即2000*5%=100元，95%由社保基金按规定比例报销即（2000-100）*95%=1805元，则参保人实际支付费用为2000-1805=195元。

六、外购谈判药指定定点医疗机构名单（简称“指定医院”）：

惠州市中心人民医院（含仲恺分院）、惠州市第一人民医院、惠州市第三人民医院、惠州市中医医院、惠州市第六人民医院、惠州市第一妇幼保健院、中信惠州医院、惠东县人民医院、博罗县人民医院、龙门县人民医院、中大惠亚医院、仲恺高新区人民医院。

七、惠州市谈判药协议药店名单：

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